ما هو العجز الغير مهني في التأمينات وما الجهات المسؤولة عن تقييم العجز

في حياتنا اليومية قد يتعرض الإنسان لظروف صحية أو حوادث تؤثر على قدرته على القيام بوظائفه الجسدية أو الذهنية بشكل طبيعي ومن بين هذه الحالات ما يعرف بـ العجز غير المهني وهو نوع من أنواع العجز الذي لا يرتبط مباشرة بالعمل أو النشاط المهني الذي يمارسه الفرد، ويخلط الكثيرون بين العجز المهني والعجز غير المهني إلا أن التمييز بينهما ضروري لفهم الحقوق والتعويضات والإجراءات المرتبطة بكل حالة في هذا المقال سوف نشرح مفهوم العجز غير المهني وأسبابه وأنواعه وتأثيره على حياة الأفراد.

ما هو العجز الغير مهني 

العجز غير المهني هو حالة يفقد فيها الشخص القدرة الكلية أو الجزئية على ممارسة أنشطته اليومية أو الوظيفية بسبب إصابة أو مرض لا يرتبط مباشرة بعمله أو نشاطه المهني، ويختلف هذا النوع من العجز عن العجز المهني الذي ينتج عن ظروف أو إصابات متعلقة بالوظيفة ويشمل العجز غير المهني ما يلي:

• الأسباب التي قد تكون أمراض مزمنة أوحوادث منزلية أو إصابات رياضية.
• ويوجد عجز كلي غير مهني وهو فقدان كامل للقدرة على العمل.
• والعجز الجزئي غير مهني وهو انخفاض جزئي في القدرة الجسدية أو الذهنية.
• مدة العجز قد يكون مؤقتًا أو دائمًا حسب الحالة.
• التعويضات غالبًا ما تختلف من بلد لآخر وتعتمد على نظام التأمين المعمول به.
• التقييم يتم بواسطة لجنة طبية متخصصة لتحديد درجة العجز بدقة.

ما هو العجز الغير مهني في التأمينات 

في أنظمة التأمينات الاجتماعية يقصد بالعجز غير المهني الحالة التي يصاب فيها المؤمن عليه بعجز كلي أو جزئي ناتج عن أسباب لا تتعلق بطبيعة عمله أو نشاطه المهني، مثل الأمراض المزمنة أو الحوادث خارج نطاق العمل هذا النوع من العجز يؤثر على استحقاق المؤمن عليه لبعض المزايا التأمينية، وفقًا لشروط محددة وتشمل أهم الجوانب ما يلي:

• شرط الاشتراك حيث يجب أن يكون للمؤمن عليه مدة اشتراك محددة في نظام التأمينات ليستحق التعويض.
• نوع العجز سواء كان كلي دائم ويمنع الشخص تمامًا من العمل أو جزئي دائم يقيد من قدرته على العمل جزئيًا دون منعه كليًا.
• يشترط ألا يكون العجز ناتجًا عن سلوك متعمد أو مخالفات قانونية من قِبل المؤمن عليه.
• يتم تقييم الحالة من قِبل لجنة طبية معتمدة من هيئة التأمينات.
• يمنح المؤمن عليه معاشًا أو تعويضًا مقطوعًا حسب نسبة العجز ومدة الاشتراك.

الجهات المسؤولة عن تقييم العجز غير المهني

بعد معرفة ما هو العجز الغير مهني يجب معرفة الجهات المسؤولة عن تقييم العجز غير المهني حيث تعد عملية تقييم العجز غير المهني خطوة أساسية لتحديد ما إذا كان الشخص يستحق تعويضًا أو معاشًا من هيئة التأمينات، ويتم هذا التقييم وفق معايير طبية وقانونية دقيقة من خلال جهات مختصة ويهدف ذلك إلى ضمان الشفافية والعدالة في منح الحقوق التأمينية وتشمل الجهات المعنية بالتقييم ما يلي:

• اللجان الطبية التابعة لهيئة التأمينات الاجتماعية وهي الجهة الرسمية الأولى لتقييم نسبة العجز واعتمادها.
• الهيئات الحكومية الصحية مثل المجالس الطبية المتخصصة أو المستشفيات العامة في بعض الحالات.
• الخبراء الطبيون المستقلون قد يُستعان بهم لإعادة التقييم في حالة وجود اعتراض أو طعن على القرار.
• لجان الطعون والتظلمات للنظر في الشكاوى المقدمة من المؤمن عليهم بخصوص قرارات العجز.
• التقارير الطبية الرسمية يجب أن تكون صادرة من جهات معتمدة حتى تُؤخذ في الاعتبار ضمن الملف التأميني.

راتب العجز الغير مهني 

راتب العجز غير المهني هو مبلغ مالي يُصرف للمؤمن عليه من قبل هيئة التأمينات الاجتماعية في حال ثبوت إصابته بعجز كلي أو جزئي دائم ناتج عن أسباب لا تتعلق بالعمل ويهدف هذا الراتب إلى توفير دخل بديل يساعد المصاب على تلبية احتياجاته المعيشية بعد فقدان أو ضعف قدرته على العمل ويُحسب وفقًا لضوابط محددة منها ما يلي: 

• مدة الاشتراك في التأمينات حيث يشترط أن يكون للمؤمن عليه مدة اشتراك سابقة (مثل 12 شهرًا على الأقل منها 6 أشهر متصلة في بعض الأنظمة).
• نسبة العجز حيث تختلف قيمة الراتب حسب ما إذا كان العجز كليًا أو جزئيًا.
• يُحسب الراتب بناءً على متوسط أجر المؤمن عليه خلال فترة معينة قبل العجز.
• نوع الراتب من الممكن أن يكون معاش شهري دائم في حالة العجز الكلي الدائم أو تعويض مقطوع في حالات العجز الجزئي أو عدم توافر شروط المعاش.
• يستمر صرف الراتب طالما العجز قائم وقد يُعاد تقييم الحالة بشكل دوري.

إجراءات التعويض في حالات العجز غير المهني

في إطار الحديث عن ما هو العجز الغير مهني نذكر أنه عند تعرض المؤمن عليه لعجز غير مهني يؤثر على قدرته على العمل يحق له التقدّم بطلب للحصول على تعويض من هيئة التأمينات الاجتماعية، سواء في شكل معاش شهري أو تعويض مقطوع وفقًا لنوع العجز وشروط الاستحقاق وتشمل الإجراءات الأساسية للحصول على هذا التعويض ما يلي:

• يتوجّه المصاب أو من ينوب عنه إلى مكتب التأمينات لتقديم طلب تعويض.
• إرفاق المستندات المطلوبة مثل تقرير طبي مفصّل وبطاقة الهوية وأوراق تثبت مدة الاشتراك في التأمينات.
• تقييم الحالة من قبل اللجنة الطبية لتحديد نوع العجز (كلي أو جزئي) و نسبته بدقة.
• التحقق من شروط الاستحقاق مثل مدة الاشتراك وألا يكون العجز ناتجًا عن مخالفة أو سلوك متعمد.
• صدور القرار التأميني بناءً على تقرير اللجنة الطبية يُحدَّد نوع وقيمة التعويض.
• صرف التعويض إما كمعاش شهري في حالة العجز الكلي الدائم، أو مبلغ مقطوع في حالات العجز الجزئي.
• إمكانية التظلم في حال عدم الرضا عن القرار يمكن تقديم تظلم أمام لجنة الطعون التأمينية.

دور الطب في تشخيص حالات العجز غير المهني

يلعب الطب دورًا محوريًا في تحديد وتشخيص حالات العجز غير المهني حيث تعتمد جهات التأمينات بشكل أساسي على التقييم الطبي لتحديد نوع العجز ونسبته، وما إذا كان دائمًا أو مؤقتًا و هذا التقييم يؤثر بشكل مباشر على استحقاق المؤمن عليه للمزايا التأمينية وتشمل المهام الطبية الأساسية في هذا السياق ما يلي:

• إجراء الفحوصات الشاملة لتقييم الحالة الصحية العامة ووظائف الأعضاء المتأثرة.
• تحليل التقارير الطبية السابقة لمتابعة تاريخ الحالة المرضية وتطورها.
• تحديد نوع العجز سواء كان كليًا أو جزئيًا مؤقتًا أو دائمًا.
• تقدير نسبة العجز بدقة وفقًا لجداول ونسب معتمدة من جهات التأمينات.
• كتابة التقرير الطبي النهائي الذي يُستخدم كأساس لاتخاذ قرار صرف التعويض أو المعاش.
• المشاركة في اللجان الطبية التأمينية التي تُراجع الحالات وتصدر قرارات نهائية بالتعويض.
• متابعة الحالة في حال إعادة التقييم خصوصًا في حالات العجز المؤقت أو المتغير.

هل يمكن الطعن في قرار اللجنة الطبية؟

نعم يمكن التظلم من القرار أمام لجنة الطعون التأمينية خلال فترة محددة.

هل يؤثر الحجز القضائي على استحقاق المعاش؟

قد يؤثر جزئيًا، لكن في الغالب يُصرف جزء من المعاش المستحق إذا كان الحجز لا يشمل المبلغ بالكامل.

هل العجز الغير مهني يشمل الأمراض النفسية؟ 

نعم في بعض الحالات إذا ثبت أن المرض النفسي يؤثر بشكل دائم على القدرة على العمل، ويُحدَّد ذلك من خلال تقييم طبي متخصص.

من الضروري توعية الأفراد حول حقوقهم التأمينية وطرق الحصول عليها في حال تعرضهم لأي ظرف صحي يؤثر على قدرتهم على العمل وقد شرحنا في هذا المقال ما هو العجز غير المهني ووضحنا أنه حالة يفقد فيها الفرد جزءًا أو كلًا من قدرته على العمل لأسباب لا تتعلق بطبيعة عمله وفهم هذا المفهوم يساعد في معرفة الإجراءات الواجب اتباعها، والجهات المسؤولة عن التقييم وضمان الحصول على التعويض المناسب بما يحفظ كرامة المصاب ويؤمن له حياة مستقرة.